Wymiary:
Wysokość  - 10,4 cm
Szerokość  - 11,3 cm
Materiał: papier
Technika: druk, pismo odręczne
Pochodzenie: Żory, Górny Śląsk
Datacja: 15 VI 1939 r.

Opis:
Skarbowy blankiet nadawczy - potwierdzenie dla wpłacającego na kwotę 22 złotych tytułem pierwszej raty. Potwierdzenie wypisane odręcznie niebieskim atramentem , nadawca Florentyna Blaski (zapis: Florętyna), Żory Fabryczna 10. Na dole okrągła pieczęć urzędowa z datą 15 V 39 i napisem ŻORY.