Wymiary:
Wysokość  - 12 cm
Szerokość  - 10,5 cm
Materiał: papier
Technika: druk maszynowy i odręczny
Pochodzenie: Sohrau/Żory, Oberschlesien/Górny Śląsk
Datacja: 18.V.1921 r.

Opis:
Skierowanie  z dnia 18 maja 1921 roku na dalsze leczenie do domu L. Główki. Wydane przez Komitet Miejscowy Polskiego Towarzystwa Czerwonego Krzyża.