Wymiary:
Wysokość  - 35,7 cm
Szerokość  - 21,5 cm
Materiał: papier
Technika: druk, pismo odręczne
Pochodzenie: Żory, Górny Śląsk
Datacja: 5 V 1924 r.

Opis:
Pismo urzędowe składane w kopertę z nadawcą i adresatem oraz pieczęciami urzędowymi na rewersie dokumentu. Nadane przez Specjalną Kasę poborową Sądu powiatowego w Żorach. Adresat Jan Kuś, Kleszczów, poczta Żory. Okrągła pieczęć z  godłem Polski i napisem: RZECZPOSPOLOTA POLSKA. SĄD POWIATOWY W ŻORACH. Druga pieczęć okrągła z datą nadanie pisma 6. VIII.  24 i napisem ŻORY. Na awersie dokumentu treść pisma wzywająca do zapłacenie zaległych kosztów w sprawie testamentowej na kwotę 49 złotych. Na dole dokumentu pieczęć potwierdzająca zapłacenie powyższych kosztów z dnia 9 VIII 1924 r. i podpis skarbnika Specjalnej Kasy poborowej.